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Disuguaglianze sociali e disuguaglianze di salute

Intervista al Prof. Giuseppe Costa

Durante il percorso di approfondimento sul tema del Diritto alla Salute, ci siamo trovati di fronte ad un importante interrogativo: in che modo e quanto le condizioni sociali di una comunità e di un individuo ne influenzano, o finanche ne determinano, le condizioni di salute e, soprattutto, l'effettiva possibilità di essere adeguatamente assistiti e curati?
Abbiamo così deciso di rivolgere alcune domande al Prof. Giuseppe Costa, docente di Epidemiologia e Sanità Pubblica presso la Facoltà di Medicina di Torino.
  • Qual è attualmente lo stato delle disuguaglianze in termini di Diritto alla Salute e accesso alle cure in Italia?
Il sistema sanitario italiano è caratterizzato da un’impronta universalista, nel senso che garantisce a tutti l’assistenza sanitaria essenziale in forma gratuita. Esistono tuttavia e sono ben documentate disuguaglianze nell’accesso alle cure e nei percorsi assistenziali. Esse possono riguardare l’accesso a interventi efficaci e appropriati e l’esito delle cure. In generale, le persone di stato sociale più svantaggiato: i) si espongono a maggiori rischi perché hanno una minore attitudine ai controlli; ii) aderiscono meno agli interventi di prevenzione; iii) fanno un uso meno appropriato delle strutture sanitarie (più interventi inutili); iv) rispondono meno bene ai trattamenti e hanno una mortalità più elevata.
Ecco alcuni esempi (dal libro "L’equità nella salute in Italia"):
Trattamenti medico-chirurgici: si è osservato che fra i meno abbienti vi è una probabilità di ricovero ospedaliero maggiore rispetto ai più ricchi per quanto riguarda una serie di patologie croniche tra cui diabete mellito, ipertensione arteriosa, angina pectoris, scompenso cardiaco, asma bronchiale e Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, condizioni per le quali l’ospedalizzazione è considerata evitabile attraverso un’adeguata attività di prevenzione e diagnosi precoce.
Tumori: Gli appartenenti alle classi più svantaggiate hanno una probabilità maggiore del 60% di ricevere il trattamento chemioterapico e/o radioterapico e di oltre il doppio di accedere a terapie palliative rispetto al trattamento chirurgico. I pazienti con bassa scolarità hanno minore probabilità di sopravvivenza, in particolare per tumori operabili e con prognosi migliore se diagnosticati tempestivamente.
Malattie cardiovascolari: si registra un eccesso di mortalità tre volte maggiore per le persone di basso livello socioeconomico rispetto a quelle di alto livello. Ci sono, inoltre, maggiori complicazioni post-operatorie e mortalità a breve termine in seguito a interventi cardiovascolari in elezione (bypass aortocoronarico, sostituzione valvolare, endoarteriectomia carotidea, bypass vascolari maggiori, ripartizione di aneurisma aortico non rotto).
Ortopedia: Uno studio condotto a Torino, Milano, Bologna e Roma negli anni 1997-2000 ha riscontrato l’esistenza di differenziali socioeconomici negli esiti nei 90 giorni successivi l’intervento di sostituzione dell’anca. Più alto il rischio di infezioni sistemiche e ulcere da decubito entro i 90 giorni dall’intervento.
Riconoscere che le opportunità di salute variano a seconda dello status sociale significa che il sistema dovrebbe orientarsi verso una forma di "universalismo proporzionale”: continuare a garantire l’essenziale a tutti, ma con garanzie proporzionalmente crescenti verso chi ha meno opportunità sociali, professionali, educative ed economiche.
  • Esiste una relazione tra disuguaglianze sociali e disuguaglianze di salute?
Si, lo status sociale, la posizione lavorativa, il reddito, il livello educativo, il capitale sociale, sono di fatto straordinari fattori prognostici dello stato di salute delle persone. 
Numerosi studi pubblicati negli ultimi 20 anni hanno dimostrato che in tutta Europa i cittadini in condizioni di svantaggio sociale tendono ad ammalarsi di più, a guarire di meno, a perdere autosufficienza, ad essere meno
soddisfatti della propria salute e a morire prima.
Mano a mano che si risale lungo la scala sociale questi stessi indicatori di salute migliorano secondo quello che viene chiamata la legge del “gradiente sociale”.
  •  Possiamo affermare che esista una disuguaglianza di esposizione ai fattori di rischio patologico?
Si, la posizione socioeconomica, il contesto economico e sociale e la politica sarebbero i responsabili di come si stratifica la società. I diversi gruppi sociali sono esposti in modo differente ai principali fattori di rischio patologico:
-  fattori di rischio materiali, come le condizioni fisiche, chimiche, biologiche ed ergonomiche che creano rischio per la salute negli ambienti di vita e di lavoro;
-  fattori di rischio psicosociali, come lo squilibrio tra pressione, controllo, remunerazione e supporto di cui si fa esperienza nelle quotidiane condizioni di vita e di lavoro;
-  i comportamenti insalubri, come il fumo, l’alcool, il sovrappeso, la sedentarietà, la dieta, il sesso non protetto;
-  le condizioni di suscettibilità individuale alla malattia;
Qualche esempio? Tra gli uomini in Italia negli anni Duemila si osservano più di 5 anni di svantaggio nella speranza di vita tra chi è rimasto in una posizione di operaio non qualificato rispetto a chi è approdato a una posizione di dirigente, con aspettative di vita progressivamente crescenti salendo lungo la scala sociale.
Il rischio di morire cresce regolarmente con l’abbassarsi del titolo di studio; tra gli uomini fatto uguale a uno il rischio di un laureato, la mortalità cresce del 16% nel caso la persona abbia conseguito la maturità, del 46%  per le medie e del 78% per le elementari. Questo fenomeno si ripete anche tra le donne e riguarda tutti gli indicatori di salute: ammalarsi, restare a lungo in condizioni di malattia o colpiti da complicanze fino al morire a causa della malattia.
  • Analizzando il quadro nazionale, si può osservare una variazione delle disuguaglianze sociali e di salute al variare del contesto territoriale?
Si, esiste una differenza nella speranza di vita tra le regioni del Sud e delle isole e quelle del Nord a favore di queste ultime. Differenza che si è osservata a partire dagli anni duemila.
Come è noto la speranza di vita, pur muovendosi su valori che sono prossimi ad un possibile limite biologico, dipende dai comportamenti e dall’esposizione ai fattori di rischio che si distribuiscono in modo disuguale nei sottogruppi della popolazione e si ripercuotono sul loro stato di salute influenzando in modo disuguale la sopravvivenza attraverso una pluralità di meccanismi.
Le mappe geografiche della sedentarietà, dello stato ponderale, della salute percepita, fisica psichica e mentale, delle malattie croniche riferite e della disabilità, evidenziano infatti un divario importante a sfavore del Sud rispetto al Nord del Paese, con il Centro in una posizione intermedia o più vicina al Mezzogiorno. Queste differenze tra macro aree del paese si sovrappongono, a loro volta, alla distribuzione geografica dello svantaggio socioeconomico, i cui indicatori mostrano un profilo costantemente a sfavore delle regioni del Mezzogiorno.
Alcuni studi hanno quindi provato a valutare quanto le differenze nella salute in Italia corrispondessero alle differenze sociali, riscontrando che, dopo aver aggiustato per le caratteristiche sociali delle persone oltre a quelle demografiche, le differenze geografiche tendevano a ridursi.
  •  Agendo sulle disuguaglianze sociali, quali possibili benefici si potrebbero ottenere in termini di salute?
Se in Italia come negli altri paesi europei con un colpo di bacchetta magica si potessero eliminare le disuguaglianze di mortalità tra le persone più istruite e quelle meno istruite si stima che si eviterebbero più del 25% delle morti tra gli uomini e più del 10% tra le donne, la stessa cosa capita tra ricchi e poveri o tra operai e dirigenti. Si tratta, a parte ovviamente l’età, del singolo fattore che da solo spiega di più le variazioni di salute nella popolazione.
  • Come si può agire sulle disuguaglianze, su quali mezzi e quali strumenti possiamo contare per un'evoluzione in tal senso? Oltre agli aspetti di carattere economico, vi sono altri elementi implicati sui quali agire?
Secondo l’Euro Global Burden of Disease, che ha fatto il punto sulle politiche di contrasto messe in campo dai Paesi dell’Unione Europea, l’Italia si trova a metà classifica. Più avanti nelle politiche dell’equità sono Belgio, Danimarca, Olanda, Francia, Germania e Spagna e meglio ancora i paesi nordici come Regno Unito, Svezia, Finlandia, Danimarca, Norvegia, ma anche l’Irlanda.
In realtà anche in Italia qualcosa è stato fatto negli ultimi anni: dal nuovo Piano nazionale di prevenzione del Ministero della salute (che cita espressamente le disuguaglianze di salute), alla creazione dell’Istituto nazionale per la promozione della salute delle popolazioni migranti e per il contrasto delle malattie della povertà (INMP). Ma limitarsi alla sanità non basta. Come recita il programma Salute 2020 (Health 2020) promosso dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, un’attenzione alla salute deve entrare in tutte le politiche. In particolare quelle del lavoro e del welfare, che più possono fare contro le disuguaglianze. Ma anche l’istruzione, abbassando per esempio le barriere economiche e sociali di entrata all’università. E imponendo infine a ogni nuovo provvedimento di legge un “equity audit” per accertarsi che non si vada in realtà ad aumentare le differenze sociali e di salute preesistenti.
Le azioni di contrasto delle disuguaglianze di salute non devono coinvolgere solo la sanità ma tutti i settori di governo.
Per quanto riguarda la sanità i principali interventi suggeriti sono:
Prevenzione: offrire gli interventi rivolti agli stili di vita e gli screening (mammella, colon-retto, Pap-test) in modo attivo e personalizzato ai ceti più svantaggiati che di solito mostrano una scarsa adesione. Le modalità di intervento che riguardano gli stili di vita di gruppi a rischio sono diverse. In particolare gli interventi “ambientali” risultano più protettivi per i gruppi più vulnerabili, per esempio, il divieto di fumo nei locali pubblici introdotto a gennaio 2005 ha causato una riduzione dell'11,2% degli eventi coronarici per il gruppo d'età 35-64 e del 7,9% per la fascia 65-74 anni. La maggiore riduzione è stata rilevata per i giovani di basso status socioeconomico.
Assistenza specialistica: migliorare l’equità di accesso all’assistenza specialistica, per la quale si evidenziano deficit riduzioni nell‘ utilizzo da parte di chi occupa una bassa posizione sociale (istruzione e status).
Finanziamento dell'assistenza sanitaria: garantire una copertura sanitaria che sia effettivamente universale, aumentando l’offerta gratuita delle cure. Negli ultimi anni infatti si registra il fenomeno dell’abbandono delle cure (intorno all’8%) per motivi economici, in particolare le spese odontoiatriche, oculistiche e quelle relative all’acquisto di farmaci.
Nei settori non sanitari:
Scuola: la scuola può dare un grande contributo alla riduzione delle disuguaglianze, con programmi rivolti al benessere mentale, alla corretta alimentazione, alla promozione dell’attività fisica. Riguardo al consumo di droga, gli interventi di prevenzione condotti nella scuola si sono dimostrati in grado di ritardare e di ridurre l'uso di sostanze stupefacenti. Gli interventi più importanti riguardano i servizi dedicati all’infanzia, periodo nel quale si forma il nostro capitale di salute.

Mercato del lavoro: programmi ad hoc per ridurre la disoccupazione all’interno di particolari gruppi sociali si sono rivelati strategici per ridurre le disuguaglianze. Altre misure importanti per la salute dei lavoratori potrebbe essere l’introduzione del reddito minimo garantito, uno dei fondamenti del welfare europeo e ancora assente in Italia.
Ambiente di lavoro: interventi possono riguardare l'ambiente fisico (ergonomia, rumore, temperatura), le mansioni (carichi di lavoro, divisione, autonomia, lavoro di gruppo) e le relazioni sociali (comunicazione aziendale, supporto sociale).

Protezione sociale: misure preventive come i sussidi contro la povertà incidono sul sistema economico meno delle misure di carattere sanitario, necessarie in assenza delle prime. Ad avere una maggiore necessità di partecipare ai sistemi di protezione sociale sono i gruppi a maggior rischio di esclusione (fra cui gli immigrati).

Accesso ai servizi: servizi orientati a non accrescere le disuguaglianze devono sviluppare particolare attenzione verso gruppi considerati particolarmente vulnerabili come i lavoratori a basso reddito, le persone che vivono da sole, coloro che non possono permettersi una casa e che hanno un livello basso di istruzione e di reddito.

Ambiente urbano: operazioni di trasformazione urbana volta ad aumentare l’offerta di percorsi pedonali e ciclabili, con un'alta offerta di servizi, facilitano le scelte di salute. Gli spazi verdi influiscono sulla salute mentale e fisica e sul benessere. La cura del decoro urbano diminuisce l’incidenza di microcriminalità. La presenza di servizi di prossimità – negozi, librerie, scuole – fornisce l'opportunità di integrazione sociale e aiuta a promuovere benessere e salute mentale.
Per approfondire ulteriormente le tematiche affrontate, suggeriamo la consultazione del sito http://www.disuguaglianzedisalute.it
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